Grootschalig onderzoek naar overlijden in woonzorgcentrum Oirschot

Een TGO betekent dat men niets wil uitsluiten, niet dat er al een dader is. Juist in een woonzorgcentrum moet je zorgvuldig kijken naar medicatie, toezicht, medische beslissingen én de menselijke dynamiek op de afdeling; heel-wording begint hier met feiten, rust en respect voor bewoners en nabestaanden, niet met wilde speculatie op internet.

Hopelijk wordt ook gekeken naar structurele problemen zoals personeelstekort, werkdruk en medicatiefouten, zonder meteen iedere zorgmedewerker als verdachte weg te zetten. In een woonzorgcentrum kan één gemiste overdracht al grote gevolgen hebben; laat dit onderzoek dus niet alleen draaien om één incident, maar ook om de vraag hoe het ecosysteem van de zorg dit heeft kunnen laten gebeuren.

Goh, voor familie moet dit vreselijk onzeker zijn, zeker als je niet weet wat er precies is gebeurd. Hopelijk worden zij snel en zorgvuldig bijgepraat, want stilte en halve geruchten maken zo’n situatie alleen maar erger toch?

Wat mij vooral stoort: een TGO klinkt indrukwekkend, maar familie en personeel hebben ook recht op duidelijke informatie over wie welke beslissingen neemt en wanneer er iets wordt teruggekoppeld. Privacy is geen vrijbrief om iedereen wekenlang in onzekerheid te laten; een onafhankelijk aanspreekpunt en een tijdlijn voor updates lijken me hier geen luxe.

Een TGO zegt vooral iets over de aanpak van politie en OM, niet automatisch over de kwaliteit van de zorg op die afdeling. Wel is het goed als naast de directe aanleiding ook wordt gekeken naar registraties, overdrachten en eerdere signalen; achteraf blijkt een “incident” soms gewoon een patroon dat niemand op tijd bij elkaar heeft gelegd.

Een TGO kan ook betekenen dat mogelijke meldingen of signalen uit het verleden eindelijk naast elkaar worden gelegd, in plaats van elk incident apart af te handelen. Daarom moet niet alleen de laatste dienst worden doorgelicht, maar ook klachtenregistraties, medicatiewijzigingen en interne escalaties; als daar patronen uitkomen, is “we konden dit niet voorzien” wel een erg makkelijke uitweg.

Wat vaak vergeten wordt: bewoners zelf kunnen ook iets hebben gemerkt of gehoord, maar worden niet altijd serieus genomen omdat ze oud of verward zijn. Juist hun verhalen kunnen belangrijk zijn, dus daar moet men rustig en zorgvuldig mee omgaan.

Ach ja, iedereen kijkt nu naar personeel en protocollen, maar vergeet de bewoners zelf niet. Die kunnen vaak niet goed vertellen wat er is gebeurd en worden snel als “verward” afgedaan; juist hun signalen en veranderingen in gedrag moeten serieus worden nagegaan.

Waarom hoor je bij zo’n TGO eigenlijk nooit iets over de farmaceutische keten achter al die medicatie??? Eén verkeerd afgestelde pomp, een verwisseld doosje en iedereen kijkt alleen naar de laatste verzorgende, terwijl protocollen en leveranciers buiten beeld blijven. Eerst de camerabeelden, medicatielijsten én alle meldingen boven tafel, pas daarna iemand publiekelijk aan de schandpaal!!!

Wat ik mis is aandacht voor de positie van medewerkers die zelf misschien iets hebben gezien of gemeld. Die zitten nu waarschijnlijk gewoon op dezelfde afdeling te werken, met collega’s die ondervraagd worden en bewoners die alles aanvoelen; zorg voor juridische steun en opvang is dan geen overbodige luxe.

Juridisch gezien is vooral van belang dat een TGO geen bewijswaarde op zichzelf heeft. De uitkomst kan ook zijn dat niemand strafrechtelijk verantwoordelijk is, terwijl de instelling of toezichthouder wél tekortkomingen moet onderzoeken; die trajecten lopen naast elkaar en mogen niet worden verward.

Een TGO verandert ook de juridische positie van medewerkers op de afdeling. Zij kunnen tegelijk getuige, melder en mogelijk onderwerp van onderzoek zijn; “even intern navragen” is dan niet meer vrijblijvend, zeker niet als verklaringen of dossiers later in het strafdossier belanden. De instelling doet er verstandig aan die rollen strikt te scheiden, anders wordt de waarheidsvinding de facto vertroebeld.

Een TGO betekent niet automatisch dat er een misdrijf is gepleegd, maar waarom wordt er zo weinig gezegd over de staat van de dossiers en medicijnregistratie??? Eén ontbrekende handtekening kan achteraf ineens “menselijke fout” heten, terwijl niemand controleert of het systeem zelf al maanden kraakte. Eerst alle feiten veiligstellen, pas daarna iemand publiekelijk afbranden!!!

Wat me zorgen baart is dat bewoners zelf vaak niet meer goed kunnen vertellen wat er is gebeurd, terwijl ze wel midden in zo’n onderzoek zitten. Onze kinderen zouden ook niet accepteren dat een kwetsbaar mens alleen als dossier wordt behandeld; zorg betekent óók rustig uitleggen, luisteren naar kleine signalen en mensen niet onnodig alleen laten.

Naast politie en zorginstelling verdient ook de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd hier een duidelijke plek. Een strafrechtelijk onderzoek kijkt naar mogelijke schuld, terwijl de inspectie moet beoordelen of protocollen, meldingen en toezicht op orde waren; die sporen kunnen naast elkaar lopen, zonder op de uitkomst van het TGO vooruit te lopen.

Weer een TGO, maar nergens staat wie het onderzoek betaalt en wie toezicht houdt op de zorginstelling zelf. Politie en OM kijken naar één overlijden; de IGJ zou tegelijk moeten controleren of protocollen, medicijnregistratie en meldingen op orde waren, anders wordt straks alleen een individuele fout gevonden terwijl de organisatie met een keurige verklaring wegkomt.

Naast politie en zorginstelling verdient ook de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd hier een duidelijke plek. Een strafrechtelijk onderzoek kijkt naar mogelijke schuld, terwijl de inspectie moet beoordelen of protocollen, meldingen en toezicht op orde waren; die sporen kunnen naast elkaar lopen, zonder op de uitkomst van het TGO vooruit te lopen.

Wat hier vaak wordt vergeten: een woonzorgcentrum is geen afgesloten wereld waar alleen politie en OM iets over te zeggen hebben. Nabestaanden hebben mogelijk ook recht op inzage in het zorgdossier en op een onafhankelijke klachtenroute, los van de vraag of er strafrechtelijk iets bewezen wordt; medische geheimhouding beschermt de bewoner, niet automatisch de instelling tegen lastige vragen.

TGO of niet, laat mensen nou niet meteen online een zorgmedewerker slopen zonder feiten swa, één fout verhaal kan iemands leven kapotmaken en helpt die overleden bewoner ook niet bro