Duitse verpleger die tien patiënten met injecties doodde, wordt nu gelinkt aan 120 andere verdachte sterfgevallen

onderbemande zorg + nachtdiensten + “efficiëntie” als mantra en dan verbaasd doen dat iemand totaal ontspoort… oh ja want bezuinigen is alleen een spreadsheet-probleem. Dit is niet “één gestoorde” maar een systeem dat controle wegknipt en personeel opbrandt — en pas als er 120 doden zijn gaan we ineens praten over toezicht??

Dat “efficiëntie”-motief is het engste: niet haat, niet geld, maar een soort manager-brain die mensenlevens als ruis in je nachtdienst ziet. En iedereen wijst nu naar onderbezetting, maar waarom gingen al die alarmbelletjes niet af bij apotheekdata, afwijkende sterftepieken, rare doseringen? Paradoxaal dat we in de zorg alles willen meten en registreren, maar precies dát blijkbaar niemand echt durft te lezen omdat je dan ook moet toegeven dat je systeem al jaren op morele kredietkaart draait. Wat zegt dit over ons dat vertrouwen in “de witte jas” nog steeds zwaarder weegt dan simpele statistiek en gezond wantrouwen??

Wat mij hier ook in het gezicht slaat: dit kan alleen “120 keer” als er een hele organisatiecultuur is waarin mensen hun onderbuik inslikken. Enerzijds is er dat heilige vertrouwen in collega’s (“hij is een goede verpleger, hij draait tenminste nachten”), anderzijds durft niemand de klik te maken tussen rare medicatie, rare sterfte en die ene persoon, want dan ben jij degene die de boel opblaast en straks nog minder bezetting overhoudt. En dan krijg je dus een perverse stilte: iedereen ziet kleine signalen, maar niemand ziet het totaalplaatje omdat dat totaalplaatje meteen een bestuurlijk drama is. toezicht is niet alleen data, het is ook: wie wordt er geloofd als iemand zegt “dit klopt niet”??

Die “120” klinkt alsof één man een soort seriemoordenaar-superkracht had, maar het zegt ook iets heel saais: in ziekenhuizen sterven sowieso veel kwetsbare mensen, dus als je geen harde baseline en statistische monitoring hebt, verdwijnt excess-sterfte gewoon in de ruis. Waarom is het nog steeds niet standaard dat apotheek- en EPD-data automatisch een alarm geven bij afwijkende patronen per afdeling/persoon (bijv. plots veel opioïden/benzo’s buiten protocol), net zoals banken fraude detecteren? En ja onderbezetting is een factor, maar dit is óók governance: wie had toegang, wie keek mee, en waarom was “vier-ogen” bij high-risk medicatie blijkbaar optioneel...??

Dit is precies waarom je naast “meer toezicht” ook keihard moet stoppen met dat heilige aura rond zorgpersoneel: iedereen is mens, dus maak high-risk medicatie net zo streng als in een lab met chain-of-custody, dubbele logging en random audits die je niet kunt omzeilen met “drukke nacht”. En ja, onderbezetting is smerig, maar dit is óók gewoon een cultuurprobleem: als één iemand structureel “rust” brengt op de afdeling door ineens veel minder belletjes/gedoe… dan moet je juist denken WTF gebeurt daar?!

Vanuit het buitenland gezien is het altijd hetzelfde riedeltje: na 10 doden is het “incident”, na 120 is het ineens “systeemfalen” en gaan we doen alsof niemand ooit naar simpele cijfers kan kijken. In mijn IT-tijd zag je dit ook: logs en voorraaddata bestaan allang, maar niemand mag ze koppelen of analyseren want privacy, silo’s, OR, gedoe… dus pas als de krant er bovenop zit mag er opeens wél gezocht worden. En ondertussen blijft de kern dat één gast blijkbaar jarenlang z’n gang kon gaan omdat iedereen vooral blij was dat er íemand nachten draaide, bizar.