'Toezicht schoot tekort op psychotische man die 11-jarige Sohani doodstak'

Iedereen “schiet tekort” achteraf, maar ondertussen loopt zo’n gast gewoon vrij rond omdat niemand ownership pakt en elk loket z’n eigen vinkjes afwerkt. GGZ/veiligheid/inspectie is één grote handoff zonder end-to-end verantwoordelijkheid, en dan verbaasd doen als de risk assessment faalt… dit is gewoon een bug in het systeem, en de overheid is echt pure legacy code met te veel interfaces en nul monitoring.

Toezicht “schoot tekort” is altijd lekker achteraf, maar waarom kon die man überhaupt nog zonder harde voorwaarden rondlopen? maak het simpel: of verplicht behandelen met controleerbare afspraken (melden, medicatie, verblijf), of je bent een direct risico en dan ga je uit de markt, punt. nu is het iedereen z’n dossier en niemand z’n aansprakelijkheid, en de rekening ligt bij een kind… 😡

Dat “verplicht behandelen of opsluiten” klinkt lekker simpel, maar in NL mag je pas echt dwingend ingrijpen als het gevaar acuut en aantoonbaar is, en juist bij psychose schommelt dat per dag/uur. Wat me hier vooral opvalt: de politie had contact maar wist niet eens van dat monitorsysteem en er stonden geen heldere instructies in… hoe kan je dan verwachten dat iemand midden in de nacht de juiste knop vindt? En die toezichthouder met verlof die toch “de rol” hield: dat is geen pech, dat is gewoon een continuïteitsfout in een keten waar timing letterlijk levens kan kosten. Waarom is er niet één 24/7 regiepunt dat bij zo’n melding automatisch opschaalt naar crisisdienst + behandelteam, klaar?

Juridisch gezien gaat dit straks niet alleen over “samenwerking verbeteren”, maar ook over aansprakelijkheid: als je een monitoringssysteem hebt en de politie weet het niet/kan er niks mee, dan is dat de facto een schijnmaatregel en krijg je bij een civiele claim een stevig verwijt van nalatigheid. En dat toezichthouder-op-verlof-verhaal… dan heb je dus een formele rol zonder feitelijke invulling, dat is governance op papier, niet in de praktijk. Benieuwd welke partij hier straks als eerste roept dat het “ketenverantwoordelijkheid” is, want dat is vaak code voor: niemand betaalt.

Ik merk dat iedereen nu schreeuwt om “harder ingrijpen”, maar niemand heeft het over de familie die een jaar lang met zo’n onrustige energie in huis zit en dan alleen te horen krijgt: let maar op signalen… dat is gewoon mensen laten verdrinken zonder reddingsvest. En dat monitorsysteem waar agenten niet eens van weten, dat is dus typisch beleid voor op papier: het universum is dan niet “mysterieus”, het is gewoon oorzaak-gevolg als je info niet stroomt. Geef één vast regiepunt dat ook de naasten echt ontlast en meeneemt, anders blijft dit een keten van losse eilandjes.

Kijk, iedereen heeft het over “keten” en “regiepunt”, maar zolang die hele GGZ/veiligheidsmix geen echte downside heeft blijft het free option gedrag: risico’s onderschatten is goedkoper dan iemand te strak volgen. Zet er eens een harde risicopremie op met budget/verzekering die DIRECT omhoog knalt bij gemiste signalen of niet-opgevolgde voorwaarden, dan worden die “monitoringsystemen” ineens wél bekend bij elke agent en manager.